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        大連銀行業保險業發布調解典型案例

        2024-03-29

        為進一步推進大連銀行業保險業金融糾紛多元化解工作,構建和諧金融消費環境,在國家金融監督管理總局大連監管局的領導下,大連市保險行業協會、大連市銀行業協會經大連市銀行保險業糾紛人民調解委員會推薦,選取6個典型調解案例發布,有效展現大連金融調解組織為民解憂困的工作質效。

         

        01傷殘鑒評有不同,適用情形要分清

        案件介紹

        2017年王某投保了一份意外傷害傷殘保險,后因發生意外向保險公司提交理賠申請,由于不符合《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》傷殘評定標準,保險公司做出拒付理賠結論,王某不滿處理結論,向調解委提出訴求,要求保險公司正常理賠。

        案件調解

        經大連銀保調解委調查了解,20183月王某在工作中右手被機器絞傷后在大連醫科大學附屬一院進行治療,傷后經《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》鑒定為工傷十級傷殘,人社部的工傷十級并未達到保險公司的意外評殘等級標準。調解員結合保險條款和相關法律向王某耐心講解兩者評級標準存在著較大差異,最終保險公司同意給予王某交通費方面的經濟補償,雙方協商一致,成功化解了爭議。

        案件評析

        目前國內常用的傷殘評定標準主要有三種:《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》JR/T 0083—2013、《人體損傷致殘程度分級》 GB/T 31147-2017、《人身保險傷殘評定標準》GA/T 16180-2014,不同的評殘標準適用于不同的領域,各評殘雖然基本都分一至十級,但條目數量不同、條目內容不同、標準不一致,因此在評殘時需要選擇適當的標準。對于保險產品意外傷殘等級的理賠要求,首先應當符合《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》的相關規定。


        02定點醫院要選對,減少糾紛好理賠

        案件介紹

        20159月,被保險人王某投保了一份重大疾病保險附加意外醫療,20205月,王某因意外導致腿部扭傷血流不止,情況緊急,家人將其送往就近的醫療診所進行緊急就治。治療后,向保險公司申請理賠,因被保險人未在指定商保定點醫院進行治療,保險公司做出拒付理賠結論,遂被保險人王某向調解委申請調解。

        案件調解

        經大連銀保解委調查了解,保險合同中特別約定的意外醫療費用及意外每日住院津貼保障的治療醫院范圍均為當地醫保定點二級(含)以上的醫院。但王某就醫的醫療診所非保險合同規定的二級(含)以上醫院。經調解委與保險公司協商考慮,王某出險當時情況緊急,符合就近緊急治療原則,最終保險公司同意給予被保險人正常賠付,雙方協商一致,成功化解了爭議。

        案件評析

        通過指定定點醫院就醫,可以有效控制過度醫療等風險,減少保險欺詐行為。但考慮到一些緊急情況下,被保險人可能無法到指定醫院就醫,保險公司可根據實際情況酌情考慮、合理協商,保障消費者的合法權益。如因確實不符合緊急治療的原則,保險公司有按照合同約定拒絕賠付的權利。

         

        03改裝配件難更換,協商解決是首選

        案件介紹

        某老舊車型發生獨立事故,造成車輛前杠、中網、大燈等配件損失,其中損失部分包含一些后改加裝配件,因有些配件市場已經無法找到,導致與保險公司在定損價格方面產生爭議。經雙方共同委托第三方評估機構評估,維修金額為21008元,車主不認可該評估價格并多次投訴,遂保險公司主動向調解委申請調解。

        案件調解

         

        大連銀保調解委立即向雙方當事人了解情況,并主動聯系行業特聘調解員詢問有關情況,查找分歧原因,并初步確定調解意向,重點圍繞該車中網損失,因車型老舊、物流通原廠件等不可抗力因素充分說明情況。經調解委溝通協商,雙方當事人同意第三方評估單位資質有效,評估依據合理,后續檢車問題,調解員將現場聯系車管所進行咨詢并告知相關處理方式,解決車主后顧之憂,最終雙方達成一致意見,統一依據評估報告結果進行正常賠付。

        案件評析

        1.保險公司在車輛配件及定損方面有異議或糾紛的,應及時通過第三方評估機構及時明確定損金額。2.消費者和保險公司均可主動申請銀保糾紛調解委進行調解,及時組織雙方進行協商或制定相關可行方案。3.爭議較多且較復雜案件,雙方可通過銀保糾紛調解委邀請業內專家進行相關咨詢,協助雙方找尋解決辦法。


        04家財理賠惹爭議,調解評判守真心

        案件介紹

        張某投保了一份家財綜合險、附加管道破裂和居家責任險。在保險期間內,因衛生間馬桶下水管破裂導致樓下鄰居房屋室內損失,張某為查找漏水點,將自家地磚及防水層進行拆除并要求保險公司賠償修復費用。保險公司明確回復只能對第三者損失予以賠付,對于自家地磚及防水層進行拆除和修復的費用做出拒付理賠結論,遂張某向調解委申請調解。

        案件調解

        經大連銀保調解委調查了解,張某投保的保險產品為家財綜合險(主險)和居家責任保險(附加險),其中附加的居家責任保險條款約定:在保險合同載明的房屋內(包括房屋專屬的天臺、庭院),由于管道爆裂導致第三者人身傷亡或財產損失,依法應由被保險人承擔經濟賠償責任的,保險人依照本附加險合同約定負責賠償。因此,對本次事故造成的第三者損失保險公司予以正常賠付。張某投保的家財綜合險主險條款約定的責任免除包括:保險標的的變質、霉爛、受潮、蟲咬、自然磨損、自然損耗造成本身的損失。依據條款約定,保險公司對保險標的的損失不承擔賠償責任。經調解委溝通協商,張某自家地磚及防水層進行拆除費用,主要原因是為查找漏水點,防止損失的再次發生。調解委認為,雖然主險條款已經明確約定相關保險責任,但是因防止損失再次發生而產生的費用保險公司應當給予適當考慮,因此建議保險公司可參照施救費用給予一定的補償,最終保險公司同意該建議,并通過進一步協商促成雙方達成協議,對調解結果雙方均表示滿意。

        案件評析

        1.消費者與保險公司若發生爭議,可事先通過與公司協商、申請調解組織調解的方式解決爭議,且這兩個渠道均可以免費;如實在無法達成協議,再通過司法訴訟等渠道進行解決。這樣既可以提高解決效率,同時也可避免經濟損失。2.保險公司對于家財險管道破裂后的修復費用應建立統一的理賠標準,尤其是對修復費用或施救費用應給予明確的判斷標準,以避免因各公司賠償標準或消費者對條款的理解不同產生類似的理賠糾紛。


        05基金投資需謹慎,風險意識要加強

        案件介紹

        王某因在銀行大堂服務人員的推薦下購買基金產品造成本金虧損2萬元,超出了基金損失心理預期,要求售賣其產品的銀行賠償損失,遂當事雙方向調解委申請進行現場調解。

        案件調解

        大連銀保調解委及時組織雙方進行了現場調解,王某當場陳述了購買基金的全過程并提出了賠償訴求,銀行代表提供了投訴人購買基金產品的電子渠道頁面、購買記錄、風險測評記錄、基金銷售雙錄,以及王某過往購買基金的具體情況等。調解員根據雙方提供的情況說明和相關證據,對合同條款以及相關法律規定進行了詳細解釋,并對王某以往購買基金的情況進行了詢問,通過溝通認定王某并不是第一次購買基金產品,應當對該產品的風險有所了解,并且該基金在出現盈利時王某并沒有贖回,而在出現較大虧損的情況下才進行了投訴,王某作為具有完全民事行為能力人的情形下,應當自己承擔相應的后果,銀行在銷售和后續服務上并未有違規情形。最終經與當事雙方進一步協商,促成當事雙方互諒和解,及時化解了雙方矛盾。

        案件評析

        1.基金產品投資的范圍和收益的不確定性,決定了該產品風險等級較高,因此購買該產品的消費者應具備一定的風險承受能力。消費者作為完全民事行為能力人應對自身財務狀況、投資能力及風險承受能力有相應的認知,應結合自身情況選擇購買適當的產品。2.銀行作為代銷機構與消費者之間構成金融理財服務合同關系,應盡到適當性義務。一是購買前銀行工作人員應認真對消費者做好風險認知、風險偏好、風險承受能力、財務狀況等全方位的評估;二是根據金融消費者的風險測評結果來推薦適當的產品;三是及時提示基金行情和相應風險,不能擅自夸大產品收益或過于樂觀地評估相關市場行情,避免銷售誤導。


        06信用卡逾期成本高,紓困方案解難題

        案件介紹

        投訴人李某因疫情原因長時間處于失業狀況,且家庭成員得大病、收入來源明顯下降,致使信用卡出現逾期且無法償還,但本人還款意愿較強,想通過調解渠道協商還款,遂向銀保糾紛調解委提出申請。

        案件調解

        大連銀保調解委接案后通過與相關銀行聯系,了解李某反映的問題基本屬實,經征求銀行意見,同意雙方通過銀保調解委進行調解?,F場投訴人李某提供了社區出具的和本人收入的相關材料,能夠證明其確實存在家庭和收入困難。通過調解員現場與銀行溝通,建議銀行是否可以根據李某實際情況,考慮給予適當減免政策,銀行代表現場請示該行信用卡總部后,當場同意可以給予適當減免。在調解員的進一步協調下,當事雙方就還款方案進行了充分協商,最終雙方達成一致并對調解結果表示滿意。

        案件評析

        1.信用卡簽約在先,作為持卡人應知道自身的還款義務,銀行合法委托第三方的追索及法院訴訟立案方式均為正常工作流程。作為持卡人首先應嚴格按照信用卡合約合規使用信用卡,量力而行避免過度消費,一旦因各種原因發生逾期應積極主動與銀行溝通,協商還款方案,縮短逾期時間。2.各銀行信用卡總部制定的還款政策不盡相同,消費者持有多家銀行信用卡的,不能同等要求,且不要輕信代還款代交易等違法機構的誘導,應盡量配合銀行想辦法協商解決還款方式;協商不成的可以通過人民調解、仲裁或訴訟等渠道合理維權。3.個人征信記錄均由人民銀行統一管理,只要事實證據確鑿,征信內容一經錄入不得隨意更改(除非有充足的證據理由、銀行也需逐級上報審批),不要輕信他人可以隨意更改征信的承諾。4.銀行機構應做好持卡人用卡的后續監控,對于非正??梢山灰讘皶r核查,以信用卡為載體的衍生業務要高度重視(例如消費分期、萬用金、備付金等),密切關注消費者的非正常用卡行為(及時預警套現等非正常交易),及時通過降額、短信提示等方式做好信用卡的風險控制。

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